學院：

填表日期： 年 月 日

個

人

信

息

姓名

學号

出生年月

性别

專業

導師

培養類别

學曆教育碩士（）全日制專業學位碩士（）直接攻博（）碩博連讀（）學曆教育博士（）

手機

座機

電子郵箱

申

請

項

目

情

況

項目名稱

申請學校

國家

申請就讀專業

（填英語名稱）

申請研究方向

（填英語名稱）

是否申請學費資助（僅國家公派研究生項目填寫）

□否 □是

學費金額

美元/每學年(學期)

留學時間

□個月

起止時間

Xx年xx月——Xx年xx月

留學

内容

□雙學位聯合培養 □攻讀碩士學位 □攻讀博士學位

□聯合培養（隻獲同濟學位） □學分互換項目交流 □短期課程進修（不互認學分） □合作科研 □暑（冬）令營 □其他 __________________

外

語

水

平

外語語種及程度（請說明學時、是否參加過考試、成績如何，需附相關證明複印件）

英 語

TOFEL成績

IELTS成績

其它

考試名稱+成績

其他語言

語種

考試名稱

成績

外

方

導

師

姓名（外文）

學科

研究方向

專業技術職稱

職務

學術任職

（可多項填寫）

雙方導師合作科研項目

□無□有

項目名稱

起止時間

Xx年xx月——Xx年xx月

是否正同時申請其他國家或港澳台地區的交流項目，□是，______________________項目；□否

在同濟期間，參加過其他國家或港澳台地區的交流項目，□是 □否，如是請說明境外學習/工作情況

起止時間

國家/地區

接收學校

留學内容

獎學金情況（請列出資助方）

研究生學習期間論文發表情況

題目

期刊

作者排名

收入情況

類型

語種？？

上述各項中所提供的情況真實無誤。如獲學校資助，本人保證遵守學校各項資助規定。

申報人簽字： 年 月 日

導師意見

□同意 □不同意

導師簽字： 年 月 日

學院（系、所）政審意見

該生具有中國國籍，堅決擁護中國共産黨的領導和中國特色社會主義道路，熱愛祖國，具有服務國家、服務社會、服務人民的責任感和端正的世界觀、人生觀、價值觀，身心健康，無違法違紀記錄。

£同意 □不同意

學院負責人簽字： 年 月 日

學院（系、所）意見

□同意 □不同意

學院負責人簽字： 年 月 日

研究生院意見

□同意 □不同意

研究生院負責人簽字： 年 月 日